临床诊断

T波低平的诊断与临床意义

作者:麻醉MedicalGroup / 关注公众号:CHN-MZ  发布:2019-06-16


来源:谷苟心电平台
作者简介
钟杭美,第三军医大学新桥医院全军心血管病 研究所主任技师,主要研究方向为无创性心电信息 检测技术的临床应用。先后在国内期刊发表论文数 十篇;获军队科技进步叁等奖 2 项;获军队医疗成果 叁等奖 1 项;2011 年获校级教学成果奖 1 项;主编及 参编专著 20 余部,其中主编 8 部,代表作有主编《实 用心电监测》及《临床 12 导联同步静态心电图》。现 任“中国心电信息学分会”副主任委员、“中国心电学 会”常务委员、《临床心电学杂志》编委、重庆市医学 会心血管病专业委员会第一届无创性心电信息学专 业学组组长等。
一. T 波低平的心电图诊断
1.单纯 T 波低平的诊
断标准 在以 R 波为主的导联, 当 T 波振幅低于同导联 R 波 1/10 即为 T 波低平;而当 T 波 振 幅 在 Ⅰ 、Ⅱ 、aVL、 V4~V6 导联为 0.1~-0.1 mV, 其中Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联的 R 波 振幅>0.3 mV 即为 T 波平坦。单纯 T 波低平、平坦可出现在多数导联,临床少数 正常人在Ⅲ、aVF、aVL 及 V1~V3 导联可出现 T 波低平。
2. TV1>TV5、V6 伴 V6 导联 T/R<1/10 的诊断标准
V1 导联 T 波正向,振幅>V5、V6 导联,TV5、TV6 均 直立,且 V5 导联 T/R>1/10 伴 V6 导联 T 波振幅< 1/10R 波振幅。
3. T 波低平与 T 波倒置、ST 段改变并存
T 波低平可独立出现,也可以与 T 波双向、倒置 同时出现,特别是常常伴随 ST 段改变,多出现于 ST 段呈水平型压低≥0.05mV 或上斜型压低≥0.075mV 时。
二. T 波低平的病因
临床上任何引起心肌复极异常的因素都可能引 起 T 波的相应改变,而 T 波低平尤其是伴随 ST 段改 变的常见病因有冠心病心肌缺血、高血压、围绝经期 综合征(女性更年期)、电解质紊乱、心肌炎、心肌病、 神经功能异常、药物影响等。
1. 冠心病心肌缺血
一般认为,单纯 T 波低平、平坦对冠心病心肌缺 血的诊断意义有限,但如果 T 波由原来的直立转变 为低平、平坦且同时出现 ST 段改变,并随缺血症状 消失而恢复更支持急性冠状动脉供血不足的诊断 (图 1)。动态心电图示冠心病患者心绞痛发作前后 ST-T 改变,其中Ⅰ导联 T 波形态随缺血程度的加重 和缓解由直立、倒置转为低平。
图 1 冠心病患者心绞痛发作前后 ST-T 改变动态心电图
患者男、51 岁,因“反复心前区疼痛、心悸 1 月,加重 2 天”入院。A. 患者夜间睡眠时,心电图正常;B. 夜间上洗手间后突感心前区疼 痛,心电图示 STⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3~V6 水平及下斜型压低 0.075~0.45 mV,T 波倒 置及负正双向 (注意 TⅠ倒置),STaVR、aVL 呈弓背型抬高 0.1~0.20 mV;C. 患者心绞痛缓解后,心电图示 STV5、V6 呈水平型压低≥0.05 mV,TⅠ、V6 低 平。患者于 2 天后行选择性冠状动脉(简称冠脉)造影检查显示:左主 干开口重度狭窄
2. 高血压病
高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险 因素,临床心电图常见 T 波低平、倒置伴随 ST 段改 变。晚近有研究表明在早期或轻度高血压患者心电图 TV1>TV5、V6 伴 V6 导联 T/R<1/10 的发生率明显高于 正常对照组,提示 T 波改变与早期或轻度高血压有密切相关性。高血压可使全身动脉玻璃样变,轻度高血 压随着病程发展(即使冠脉造影正常),也会因微动脉 血管壁逐渐增厚,管腔相对缩小,导致冠状动脉血流 储备和顺应性下降,左室负荷加重,致功能受损,心肌 供血不足,影响心室肌的复极,引起 T 波改变。
3. 围绝经期综合征
围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减 少所致的一系列躯体及精神心理症状。临床上尤以心 血管症状为主要表现,可出现假性心绞痛,易与冠心 病等器质性心脏病混淆。其心电图特点主要是缺血型 ST 段压低及 T 波低平、倒置。研究发现,伴有胸闷、气 短、心悸等相应症状的围绝经期妇女的动态心电图 中,ST-T 改变率明显高于男性;ST- T 改变特点是睡 眠中或安静状态下基本正常,而在日间活动或心率较 快时出现 ST-T 改变,提示围绝经期妇女 ST-T 动态 改变与内分泌失调、植物神经功能紊乱有关。
4. 低钾血症
正常血清钾浓度为 3.5~5.5mmol/L。当血钾低于 3.5mmol/L 时,所引起的一系列临床综合征称为低 钾血症。其心电图特点为血钾轻度降低时,T 波由直 立变为低平,随着血钾浓度进一步降低,T 波可变为 倒置,ST 段也相应压低,同时出现 U 波振幅增高达 0.1mV 以上,甚至可超过同导联 T 波振幅,以 V3 导 联尤为明显,U 波可与 T 波融合成驼峰状,使 QT 间 期显著延长。
5. 心肌炎、心肌病
心肌炎患者常伴有 T 波低平或倒置、ST 段压 低,病情改善后可恢复正常。扩张型或肥厚型心肌病 患者的 T 波低平倒置可长期存在,但除外心尖肥厚 型心肌病患者,其心电图常表现为 V3~V5 导联 T 波 深倒置,近似“冠状 T 波”。
三. T 波低平的分类与发生机理
T 波改变分为原发性和继发性两大类。原发性 T 波改变受很多因素影响,诸如运动、左室壁运动异 常、过度换气、体位、冷水浴、发热、冷饮、药物、焦虑、 内分泌异常等。而继发性 T 波改变多为某些疾病所 致,如高血压、肥厚型心肌病、电解质紊乱、脑血管 病、心肌炎等,是继发于除极顺序改变的 T 波异常。四. T 波低平的鉴别诊断与临床意义
由于 T 波低平出现于多种疾病和诸多因素,心 电图为非特异性 T 波改变,因此,T 波低平的鉴别诊断与临床意义更多的还是依赖于临床诊断而不是单 纯的心电图特征。当心电图出现 T 波低平并伴随 ST 段改变时,应该特别注意是持续性变化还是动态(一 过性)变化,如果持续存在,多数不是心肌缺血或冠 心病所致,但如果与胸痛有关,有可能是心肌缺血所 引起;但单纯 T 波低平改变对诊断心肌缺血并不敏 感,尤其是无症状女性患者,在心电图出现 T 波普遍 低平或浅倒置时,诊断为冠心病、心肌缺血要特别慎 重。此外,在心电图上 QT 间期是否延长有助于 T 波 低平的鉴别,QT 间期明显延长者见于低钾血症;QT 间期轻度延长见于心肌炎、心肌缺血等;而正常变异 引起的 T 波低平,QT 间期一般不延长。
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